couverture santé

Êtes-vous bien couvert en cas d’accident de la vie courante ?

couverture santé

Karl D.


MAJ avril 2021

En France, les frais médicaux seraient bien pris en charge. Est-ce vraiment le cas si vous subissez un accident de la vie courante ? Cette protection s’estompe vite si la situation s’installe dans le temps. Notre pays est souvent cité en exemple pour la qualité de la prise en charge des soins de santé. Son modèle, hérité de l’après-guerre, repose sur la contribution de tous les acteurs de la société. Les salariés, les demandeurs d’emploi, les entreprises, l’Etat, participent au financement de la Sécurité sociale en fonction de leurs revenus. Grâce à ce système fondé sur la solidarité, nous sommes en principe égaux pour faire face à aux accidents.

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La prise en charge des soins urgents

Si vous subissez un accident de la vie courante (chez vous, dans le jardin, dans la rue, en faisant du sport) vous êtes immédiatement pris en charge par les professionnels de santé. Une chaîne de compétences qui peut commencer par les pompiers, se poursuivre à l’hôpital ou chez votre médecin généraliste. La question de la prise en charge des soins ne se pose pas à ce stade. La Sécurité sociale (ou Assurance Maladie) finance la majeure partie (80 %) de ces interventions urgentes : le travail des médecins et infirmiers, les examens qui aident à poser le diagnostic, certains médicaments et appareils médicaux prescrits, certains transports sanitaires...
Les organismes de complémentaire santé peuvent rembourser tout ou partie des parts non prises en charge par la Sécurité sociale, appelées aussi « ticket modérateur », selon la nature des soins et le niveau de couverture choisi.

2
Les accidents causés par un tiers et les accidents du travail

Si vous êtes victime d’un accident causé par une tierce personne, la Sécurité sociale avance les frais relatifs à vos soins, mais demande leur remboursement à l’organisme d’assurance du responsable. Les accidents concernés peuvent être par exemple : coups et blessures, accident de la circulation, morsure d’animal, accident sportif… Si le tiers est identifié, il pourra donc y avoir un recours qui permettra à la victime de bénéficier d’une meilleure indemnisation. Par contre, en l’absence de tiers identifiés, ce qui est souvent le cas des accidents domestiques tels que chute d’un arbre, d’un vélo, brûlure en cuisinant, il n’y aura aucun recours possible.
En cas d’accident survenant pendant votre travail, ou sur le trajet qui mène à celui-ci, les frais médicaux sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Vous bénéficiez par ailleurs d’indemnités journalières (une part de votre salaire) sans délais de carence (jours non rémunérés).

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Quand la couverture santé de base ne suffit plus

En France, la couverture des frais de santé permet, en général et en principe, de ne pas avoir à choisir entre se soigner et préserver ses ressources financières. Pourtant, dans de nombreux cas cette protection s’avère insuffisante.

Hospitalisation

  • Contrairement aux idées reçues, l’hôpital n’est pas gratuit. Les prix sont même élevés. Il faut compter, en moyenne, 860 € par jour en médecine et 1710 € en chirurgie.
    Les hospitalisations sont prises en charge à 80 % par la Sécurité sociale. Les mutuelles peuvent rembourser la partie restante selon la couverture choisie.
    Le patient doit tout de même s’acquitter : des dépassements d’honoraires pratiqués par certains soignants, des frais journaliers qui s’élèvent à 20 € par jour, de coûts annexes éventuels comme une chambre seul, la télévision…

Arrêt de travail

  • En cas d’arrêt de travail, la Sécurité sociale vous verse des indemnités journalières très inférieures à votre rémunération habituelle. Elles sont égales à 50 % du salaire journalier de base, dans la limite d’un plafond de 1,8 fois le Smic (2770 € en 2020). Si vous avez plus de 3 enfants, elles passeront à 2/3 de votre salaire après le 31e jour d’arrêt. Il faut prévoir un délai de carence (sans rien percevoir) de trois jours dans le secteur privé et de un jour dans le public.
  • De plus, l’employeur peut dans certains cas compléter tout ou partie des indemnités versées par la Sécu sur une période donnée, mais sachez que la prise en charge diminuera dans la durée.

Quand il reste des séquelles après un accident

  • Les conséquences d’un accident se poursuivent souvent après la période d’hospitalisation. L’Assurance maladie (ou Sécurité sociale) et votre éventuelle mutuelle complémentaire, ne couvrent pas toujours : les séjours en établissements de rééducation, certains frais de transports, les prothèses endommagées lors d’un accident, les diverses hospitalisations...
  • Par ailleurs, en cas de handicap temporaire ou définitif, comment assumer les tâches de la vie quotidienne (le ménage, les courses, transport des enfants à l’école…) sans une aide extérieure comme une aide-ménagère ? Les voisins et amis ne sont pas toujours disponibles pour apporter leur soutien. Les frais occasionnés par la situation ne sont pas non plus pris en charge. C’est le cas par exemple des frais de matériels, de l’aménagement du domicile et du véhicule, frais de chirurgie esthétique, de l’intervention de tierce personne… Les frais occasionnés peuvent s’élever à plusieurs milliers d’euros.

Nous avons tout lieu de penser que le système de protection fonctionne toujours de façon satisfaisante dans notre pays. Mais pour être sûr d’être accompagné lorsque la situation handicapante s’installe, mieux vaut se couvrir avec une assurance spécifiquement dédiée aux conséquences des accidents de la vie courante. Veillez à surveiller ce que couvre votre contrat, qu’il s’agisse d’un gros ou petit sinistre.

Côté MAIF

Le contrat des accidents de la vie quotidienne MAIF prend en charge le remboursement des frais médicaux et d'hospitalisation sans plafond, là où s'arrêtent la Sécurité sociale et la complémentaire santé y compris les frais de transport pour les soins en lien avec l’accident. Il permet également une indemnisation des pertes de revenus (dans la limite de 15 000 € par mois) et un forfait de 16 € par jour d’hospitalisation. Le contrat prévoit également un soutien financier et un accompagnement en cas de séquelles persistantes.

Principes généraux | L'Assurance Maladie (ameli.fr - Janvier 2021)
La prise en charge des frais de santé en France | santé pratique Paris (sante-pratique-paris.fr - Novembre 2017)
Accident du travail : prise en charge et indemnités journalières | ameli.fr (Décembre 2020)
Chiffres clés de l'hospitalisation | Publication ATIH (sante.fr - 2019)
Combien coûte vraiment une hospitalisation? | France infos (Décembre 2018)
Arrêt maladie pour maladie : les indemnités journalières du salarié | ameli.fr (Mars 2021)

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