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Complémentaire Santé

Efficience Santé, en partenariat avec MGEN, un choix de cinq formules
pour adapter votre complémentaire santé au plus près de vos besoins et votre budget

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Des solutions pour vos besoins en santé
 

MAIF fait confiance à son partenaire MGEN pour vous proposer Efficience Santé, une complémentaire santé ajustée à vos besoins, d’une couverture minimale à une protection la plus optimale, et des garanties d'assistance.

Vous souhaitez réaliser un devis ? Vous avez besoin d’informations sur le contrat Efficience Santé ?
Nous sommes là pour vous renseigner. 

Vous pouvez nous appeler au 09 72 72 15 15
(appel non surtaxé, coût selon opérateur).

Actualités santé

Engagement pour la lisibilité des garanties

Les trois principales fédérations d’organismes complémentaires ont signé en février 2019 un engagement afin d’améliorer la compréhension des garanties santé.

Cet engagement comprend, notamment, une harmonisation des tableaux de garanties santé et la mise à disposition d’exemples de remboursements communs selon un modèle appliqué à tous les organismes complémentaires.

100 % Santé

Encore trop de Français s’abstiennent de certains soins pour des raisons financières (1 assuré sur 10 a déjà renoncé à des lunettes, 2 sur 10 à des soins dentaires et sur 6 millions de personnes en difficulté auditive, seulement 35 % sont appareillées*).

 

La réforme « 100 % Santé » se déploie progressivement pour favoriser l’accès aux soins de santé pour tous.

Cette réforme :

  • prévoit le plafonnement des tarifs pratiqués sur certains soins et équipements dans 3 postes reconnus comme onéreux et peu pris en charge : les lunettes, les prothèses dentaires et les audio-prothèses,
  • propose des paniers de soins « 100 % Santé » pour les 3 postes identifiés comme onéreux,
  • permet la prise en charge intégrale des soins, choisis dans les paniers « 100 % Santé », par la Sécurité sociale et les contrats responsables proposés par les organismes complémentaires.

 

Depuis le 1er janvier 2020, la prise en charge intégrale s'applique :

  • sur l’ensemble du panier « 100 % Santé » optique (montures et verres existant pour tout type de corrections),
  • sur une partie du panier « 100 % Santé » dentaire (couronnes et bridges).

La réforme n’impose pas le recours systématique à ces paniers de soins « 100 % Santé » et laisse la liberté à chacun de choisir d’autres soins ou d'autres équipements.

Depuis le 1er janvier 2020, ces paniers de soins intégralement pris en charge sont automatiquement inclus dans le contrat Efficience Santé proposé par MGEN. Ils sont également intégrés au dispositif de Complémentaire Santé Solidaire qui se substitue aux dispositifs de CMU-C et d'ACS**.

Au 1er janvier 2021, la prise en charge intégrale sera étendue à certaines prothèses dentaires amovibles et au panier de soins « 100 % Santé » des aides auditives.

 

* Données chiffrées extraites du site www.solidarites-sante.gouv.fr, article du 15/02/2019.

** CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire/ ACS: Aide au paiement d’une Complémentaire Santé.

Questions fréquentes sur la complémentaire santé

Vos dépenses de santé ne sont pas entièrement remboursées par l’Assurance maladie (Sécurité sociale). Une complémentaire santé vous permet de couvrir les frais qui restent à votre charge, en totalité ou en partie, en fonction du contrat choisi.

Certaines complémentaires santé peuvent rembourser des prestations ou des soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l'Assurance maladie (comme l’ostéopathie ou certains vaccins). Elles peuvent également disposer de services associés (assistance, prévention...).

Il n’y a aucune obligation d’avoir une complémentaire santé. Cependant, même si elle est facultative, la complémentaire santé est incontournable si vous souhaitez être mieux remboursé. Par exemple, une opération chirurgicale des ligaments croisés du genou coûtant 577,90 € sera seulement remboursée 355,63 € par la Sécurité sociale. Le reste à charge de 242,27 € peut être remboursé selon le niveau de garantie souscrit auprès d'une complémentaire santé.

La complémentaire santé souscrite directement auprès d’un assureur ou d’une mutuelle est facultative et s’adresse principalement à ceux qui ne bénéficient pas d’une complémentaire santé d’entreprise (aussi appelée complémentaire obligatoire), à savoir :

  • étudiants, non couverts par le contrat de leurs parents,
  • fonctionnaires,
  • chômeurs,
  • seniors et retraités, travailleurs non salariés.
  • ou tout assuré salarié souhaitant une couverture en plus de celle proposée par l’employeur.  

La nature des frais de soins et des équipements médicaux garantis varie selon les contrats. La complémentaire santé rembourse en général : 

  • Hospitalisation : frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie, forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière.
  • Soins courants : consultations de médecins généralistes ou spécialistes, médicaments, frais d'analyse et de laboratoire, actes de pratique médicale courante et d'auxiliaires médicaux, actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique...
  • Optique : montures, verres et lentilles.
  • Dentaire : frais de soins et de prothèses dentaires.
  • Appareillage : audioprothèses et prothèses.

Le terme « mutuelle » est très souvent employé pour désigner une complémentaire santé et les prestations qui lui sont associées, alors qu’il fait en réalité référence à un des organismes qui assure cette prestation : la mutuelle.

3 sortes de structures peuvent proposer les complémentaires santé. Ce qui les différencie, c’est leur statut juridique :

  • les mutuelles, régies par le Code de la mutualité,
  • les sociétés et mutuelles d’assurances, qui dépendent du Code des assurances,
  • les institutions de prévoyance, réglementées par le Code de la Sécurité sociale.

 

Historiquement, ce sont les mutuelles qui ont mis en place et géré à elles seules pendant longtemps la protection des assurés avec les complémentaires santé, d’où la confusion. Il n’y a donc aucune différence quand on parle de mutuelle santé ou complémentaire santé.

Les complémentaires santé offrent une large palette de contrats, de base jusqu'au haut de gamme. Vos besoins ne sont pas les mêmes suivant votre âge, votre régime obligatoire (CPAM, MSA...), votre situation de famille, etc. Il est donc important, avant de choisir votre complémentaire santé, de faire le point sur vos besoins, votre état général de santé ainsi que vos moyens financiers.

Par ailleurs, avec l’« Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé », il devrait être désormais plus facile de comprendre et donc de comparer les différentes garanties proposées.

NB : si vous êtes salarié, renseignez-vous auprès de votre employeur avant de souscrire une complémentaire santé. Il se peut qu’il vous propose une assurance santé collective à laquelle vous êtes généralement obligé d'adhérer (complémentaire obligatoire).

Efficience Santé est une offre assurée et distribuée par MGEN selon les conditions précisées au sein des statuts MGEN et du règlement mutualiste Efficience Santé.

MAIF assure le risque assistance à domicile et MGEN le risque complémentaire santé. MGEN garantit à ses adhérents le libre choix de leurs établissements et de leurs professionnels de santé.

MGEN - mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro SIREN 775 685 399 Siège social 3 square Max Hymans - 75748 Paris cedex 15.

MAIF - société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 Niort cedex 9 - Entreprise régie par le Code des assurances.

MAIF et MGEN sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle prudentiel et de résolution, 4, Place de Budapest- CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09.