Complémentaire Santé

La nature des frais de soins et des équipements médicaux garantis varie selon les contrats. La complémentaire santé rembourse en général :

• Hospitalisation : frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie, forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière. Soins courants : consultations de médecins généralistes ou spécialistes, médicaments, frais d'analyse et de laboratoire, actes de pratique médicale courante et d'auxiliaires médicaux, actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique...
• Optique : montures, verres et lentilles.
• Dentaire : frais de soins et de prothèses dentaires.
• Appareillage : audioprothèses et prothèses.

Face aux  souffrances mentales générées par l’épidémie de COVID 19, notre partenaire MGEN a décidé de prolonger le remboursement des consultations de psychologues dès le premier euro facturé au patient. Et ce, pour tous les adhérents et leurs bénéficiaires, quelle que soit la formule du contrat Efficience santé.

Quatre consultations seront ainsi prises en charge en 2022, comme en 2021, pour un coût de 60 € maximum chacune et avec ou sans prescription médicale.

Le praticien doit être reconnu par l'Agence Régionale de Santé, identifié par un numéro ADELI qui doit impérativement figurer sur la facture. Celle-ci doit être nominative.

Cette prise en charge s’ajoute aux garanties préexistantes, si vous disposez déjà d'une garantie forfaitaire dans votre contrat.  

Vos dépenses de santé ne sont pas entièrement remboursées par l’Assurance maladie (Sécurité sociale). Une complémentaire santé vous permet de couvrir les frais qui restent à votre charge, en totalité ou en partie, en fonction du contrat choisi. Certaines complémentaires santé peuvent rembourser des prestations ou des soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l'Assurance maladie (comme l’ostéopathie ou certains vaccins). Elles peuvent également disposer de services associés (assistance, prévention...).

Encore trop de Français s’abstiennent de certains soins pour des raisons financières (1 assuré sur 10 a déjà renoncé à des lunettes, 2 sur 10 à des soins dentaires et sur 6 millions de personnes en difficulté auditive, seulement 35 % sont appareillées)*.

La réforme « 100 % Santé » se déploie progressivement pour favoriser l’accès aux soins de santé pour tous. Cette réforme :

• prévoit le plafonnement des tarifs pratiqués sur certains soins et équipements dans 3 postes reconnus comme onéreux et peu pris en charge : les lunettes, les prothèses dentaires et les audio-prothèses,
• propose des paniers de soins « 100 % Santé » pour les 3 postes identifiés comme onéreux,
• permet la prise en charge intégrale des soins, choisis dans les paniers « 100 % Santé », par la Sécurité sociale et les contrats responsables proposés par les organismes complémentaires.

Depuis le 1^er janvier 2020, la prise en charge intégrale s'applique :

• sur l’ensemble du panier « 100 % Santé » optique (montures et verres existant pour tout type de corrections),
• sur une partie du panier « 100 % Santé » dentaire (couronnes et bridges).

La réforme n’impose pas le recours systématique à ces paniers de soins « 100 % Santé » et laisse la liberté à chacun de choisir d’autres soins ou d'autres équipements.

Depuis le 1^er janvier 2020, ces paniers de soins intégralement pris en charge sont automatiquement inclus dans le contrat Efficience Santé proposé par MGEN. Ils sont également intégrés au dispositif de Complémentaire Santé Solidaire qui se substitue aux dispositifs de CMU-C et d'ACS**.

Au 1^er janvier 2021, la prise en charge intégrale sera étendue à certaines prothèses dentaires amovibles et au panier de soins « 100 % Santé » des aides auditives.

* Données chiffrées extraites du site www.solidarites-sante.gouv.fr, article du 15/02/2019.
** CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire/ ACS: Aide au paiement d’une Complémentaire Santé.

Le terme « mutuelle » est très souvent employé pour désigner une complémentaire santé et les prestations qui lui sont associées, alors qu’il fait en réalité référence à un des organismes qui assure cette prestation : la mutuelle.

3 sortes de structures peuvent proposer les complémentaires santé. Ce qui les différencie, c’est leur statut juridique :

• les mutuelles, régies par le Code de la mutualité,
• les sociétés et mutuelles d’assurances, qui dépendent du Code des assurances,
• les institutions de prévoyance, réglementées par le Code de la Sécurité sociale.

Historiquement, ce sont les mutuelles qui ont mis en place et géré à elles seules pendant longtemps la protection des assurés avec les complémentaires santé, d’où la confusion. Il n’y a donc aucune différence quand on parle de mutuelle santé ou complémentaire santé.

Les complémentaires santé offrent une large palette de contrats, de base jusqu'au haut de gamme.Vos besoins ne sont pas les mêmes suivant votre âge, votre régime obligatoire (CPAM, MSA...), votre situation de famille, etc. Il est donc important, avant de choisir votre complémentaire santé, de faire le point sur vos besoins, votre état général de santé ainsi que vos moyens financiers.

Par ailleurs, avec l’« Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé », il devrait être désormais plus facile de comprendre et donc de comparer les différentes garanties proposées.

NB : si vous êtes salarié, renseignez-vous auprès de votre employeur avant de souscrire une complémentaire santé. Il se peut qu’il vous propose une assurance santé collective à laquelle vous êtes généralement obligé d'adhérer (complémentaire obligatoire).