Conseils et prévention
Bien choisir sa complémentaire santé
Pour assurer à toute sa famille des soins de qualité, la complémentaire santé s'impose ! Quelques conseils pour faire le bon choix.
Les complémentaires santé : l’assurance d’une couverture des frais à charge
- Les dépenses de santé augmentent et le niveau des remboursements de la sécurité sociale régresse : les sommes restant à la charge des assurés sociaux deviennent de plus en plus importantes...
- Les "complémentaires santé", principalement des "mutuelles", interviennent sur cette part de frais restant à régler par l’assuré après remboursement de la sécurité sociale.
- Selon les "complémentaires santé", les prestations sont plus ou moins importantes : il est donc conseillé de bien étudier leur offre avant d’y souscrire ou d’y adhérer.
Les prestations complémentaires
- Elles complètent le remboursement de la sécurité sociale dans la limite du tarif de responsabilité (TR).fixé par celle-ci
- En général, les actes médicaux et chirurgicaux, les soins dentaires, infirmiers et de kinésithérapie effectués par les praticiens conventionnés sont facturés au tarif de responsabilité.
- Les prestations complémentaires, ajoutées au remboursement de la sécurité sociale, permettent donc de réduire au minimum les frais restés à charge de l’assuré.
- Voir un exemple
- Le médecin généraliste consulté est conventionné : comme la plupart de ses confrères, il applique le tarif de responsabilité de la sécurité sociale, soit 22 € pour une consultation.
- La sécurité sociale en remboursera 70 % (15,40 € - 1 € de contribution forfaitaire obligatoire), laissant à charge le ticket modérateur, soit 30 % du même tarif (6,60 €).
- C'est cette part qui sera versée, en tout ou partie, au titre des prestations complémentaires.
À savoir
- Les "complémentaires santé" peuvent être proposées par les mutuelles qui présentent l'avantage d'être des organismes à but non lucratif, sans actionnaires à rémunérer
- Elles ne pratiquent pas de sélection liée à l'état de santé de leurs adhérents, mais répartissent les risques entre tous selon le principe de la mutualisation
- Quel que soit l'organisme, les tarifs varient souvent en fonction de l'âge au moment de l'adhésion : il est donc conseillé de se préoccuper le plus tôt possible de sa protection complémentaire.
Les prestations supplémentaires
- Lunettes, lentilles correctrices, prothèses dentaires, etc., ont souvent un coût supérieur au tarif de responsabilité, laissant un montant encore important à la charge de l’assuré.
- Pour minimiser le coût de ces frais, la couverture santé doit prévoir des prestations supplémentaires : des remboursements allant au-delà du tarif de responsabilité et/ou des montants forfaitaires supplémentaires.
Exemple de remboursement pour une couronne céramo-métallique d’un montant de 630 €
1er cas : la complémentaire santé annonce un pourcentage de remboursement qui intègre la prise en charge de la Sécurité Sociale : 200 % SS + Complémentaire - soit un remboursement total de 215 € (75,25 € par la SS et 139,75 € par la complémentaire santé). Il reste donc à charge 415 €
2e cas : la complémentaire santé mentionne le taux de sa seule prise en charge : 200 % - soit un remboursement de 75,25 € de la part de la SS et 215 € de la part de la complémentaire. Il reste donc à charge 339,75 €
3e cas : remboursement sous forme de forfait - 150 € par exemple - versée par la complémentaire - soit un remboursement de 150 € par la complémentaire + 75,25 € par la SS. Il reste donc à charge 404,75 €
Autres prestations
- Certains frais ne sont pas remboursables par la sécurité sociale : le forfait journalier hospitalier, le supplément pour chambre particulière ou l’accompagnement d'un enfant, certaines lentilles correctrices, etc.
- Il est conseillé de vérifier qu'ils peuvent être pris en charge, au moins partiellement, par la complémentaire santé
- Certaines mutuelles peuvent aussi proposer des services d'aide aux personnes (frais de télévision, garde d’enfant, présence d’un proche au chevet, soutien scolaire)
À savoir
- La MAIF et la MGEN, première mutuelle santé de France, se sont associées pour proposer une solution mutualiste "Efficience Santé", la complémentaire santé certifiée AFAQ engagement de service (PDF - 188 Ko) sur toute son activité.
- Ouverte à ceux qui, de part leur statut professionnel, ne peuvent pas ou ne peuvent plus adhérer à la Mgen, cette complémentaire santé leur offre une protection globale de qualité pour une cotisation calculée au plus juste.
- Efficience Santé est une offre complète, qui prend en charge des prestations complémentaires, supplémentaires et forfaitaires - avec des renforcements pour les postes les plus coûteux (dentaire, optique...) - et qui propose des services d'aide aux personnes.
- Efficience Santé vous ouvre l'accès à 3 formules au choix, adaptées aux besoins de santé et au budget de chacun.
- Renseignements : auprès d’une délégation départementale MAIF.
